Marx im Krankenhaus

Von Ökonomisierung ist oft die Rede, um die Reformen der Krankenhausfinanzierung seit 2004 und ihre Auswirkungen auf den Begriff zu bringen. Doch was genau ist damit gemeint? Wie lässt sich diese in einer marxistischen Perspektive definieren? Robin Mohans Dissertation leistet hierbei – das sei schonmal vorweg geschickt – wichtige Theoriearbeit.

Einen begrifflichen Schlüssel bildet für ihn die Unterscheidung in Gebrauchswert und Tauschwert einer Ware bei Marx. Während Tauschwertbezüge – die Produktion einer Ware, um sie gegen Geld zu verkaufen – die traditionelle kapitalistische Produktion dominieren, geht Mohan aufbauend auf Bourdieu und neomarxistischen Theorieansätzen von weiteren sozialen Feldern der gesellschaftlichen Reproduktion aus, in denen auf unterschiedliche Art und Weise Gebrauchswertbezüge vorherrschen. Hierzu zählt er neben den Privathaushalten und dem Staat auch das Gesundheitswesen. Im Krankenhaus drücken sich die Gebrauchswertbezüge etwa darin aus, «dass in der strategischen Zielplanung der Krankenhäuser – im Durchschnitt – patient*innenorientiere Ziele an erster Stelle stehen». Da die übrigen sozialen Felder immer auch mit der Sphäre der kapitalistischen Produktion verbunden sind, etwa durch den Kauf von kapitalistisch produzierten Waren gegen Geld, existieren aber auch im Gesundheitswesen Tauschwertbezüge. Ökonomisierung bedeutet für Mohan nun einen Prozess der «Verselbständigung des Tauschwertbezugs» auf der institutionellen Ebene des Gesundheitswesens «zu einer eigenständigen Zielorientierung gegenüber dem Gebrauchswertbezug». Dies verfolgt er in einem historischen Überblick von den ersten Schritten zur Ausgabenkontrolle in den 1970er Jahren bis zur Einführung der Fallpauschalen, den DRGs. Diese definiert Mohan als «administrierte Preise», da sie sich nicht über den Warentausch auf dem Markt bilden, sondern zentral kalkuliert und ausgehandelt werden. Daher handelt es sich strenggenommen nicht um die Übertragung von Marktmechanismen.

Hieraus ergeben sich nun eine Reihe von Widersprüchen mit den immer noch existierenden Gebrauchswertbezügen. So ist der Tauschwert blind gegenüber dem konkreten Gebrauchswert. Der Erfolg misst sich am realisierten ‹Preis› einer Hüftoperation, nicht daran, ob sie medizinisch notwendig war. Dies kann auch zu einem Legitimationsproblem für den Staat werden, wenn etwa die Sicherstellung sozialer Dienstleistungen darunter leidet. Auf der Ebene der Arbeitsverhältnisse führt dies zu einem Widerspruch zwischen den immer noch stark am Gebrauchswert ihrer Arbeit orientierten Pflegekräften und Ärzten, und den Krankenhausleitungen, die als diejenigen auftreten, die die Tauschwertbezüge durchsetzen. Dadurch nimmt die pflegerische Arbeit im Krankenhaus klassische Züge des Lohnarbeitsverhältnisses an, wie von Mohan im dritten Teil, der aus einer Auswertung von Interviews mit Pflegekräften besteht, gezeigt wird. Ein großer Unterschied besteht jedoch darin, dass die Tauschwertorientierung im Krankenhaus nicht als anonymer Sachzwang des Marktes erscheint. Den Beschäftigten ist hier klar, dass es sich um die Folgen der Gesetzgebung, also politischer Entscheidungen, handelt.

Es lässt sich festhalten, dass Mohans Studie nicht nur interessante Einblicke in die Arbeitsverhältnisse und Selbstbilder in der Pflege liefert, sondern auch nützliche ideologiekritische Implikationen enthält. Es ist nicht nur ‹Marxologie›, festzuhalten, dass ökonomische Kosteneffizienz nicht das gleiche ist wie eine effiziente Gesundheitsversorgung und mit dieser sogar in Widerspruch steht. In der bürgerlichen Öffentlichkeit wird das jedoch oft gleichgesetzt, da in den Begriffen der dominanten Neoklassik der Preis den Nutzen ausdrückt. Marx kann hier Waffenhilfe bei der Kritik liefern, wie Mohan deutlich macht.